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Como funciona a coparticipação em planos de saúde?

A coparticipação em planos de saúde é algo relativamente novo e surgiu basicamente por 2 motivos: tornar as mensalidades dos planos de saúde mais acessíveis (menor volar) e diminuir o uso inadequado ou excesso de utilização do plano de saúde (consequentemente diminuir a sinistralidade).

O que é coparticipação?

Coparticipação = ação de participar com alguém em alguma coisa.

Coparticipação em plano de saúde: é a contribuição pelo titular do plano de saúde com uma porcentagem por cada procedimento realizado além da mensalidade do plano mantendo a mesma rede credenciada de um plano sem coparticipação.

Quais são os planos de saúde com coparticipação?

Boa parte das seguradoras oferece hoje em dia planos com coparticipação para empresas.

Como saber se a coparticipação é uma opção interessante?

Apesar de parecer que não vale a pena ou que você estará pagando duas vezes pelo seu plano de saúde, a coparticipação pode ser muito vantajosa em alguns casos principalmente quando não se usa muito o plano de saúde.

Veja um exemplo:

Plano de Saúde sem coparticipação: R$ 930,00

Plano de Saúde com coparticipação: R$ 700,00

Diferença mensal: R$ 230

Diferença anual: R$ 2.760,00

Agora, se você utilizar o plano de saúde, pagará um valor referente a 20% ou 30% do valor da consulta (existem limites máximos por exemplo R$ 50,00 por consulta). É importante lembrar que as internações nos hospitais são pagas por evento (ex: R$ 450,00) independente do tempo que se fique internado.

Quem precisa analisar com cuidado a opção de planos com coparticipação?

As pessoas que utilizam muito o plano de saúde precisam avaliar bem se a coparticipação é vantajosa. Há momentos na vida que utilizamos mais os planos de saúde e aqui a coparticipação pode acabar saindo mais caro. Por exemplo: gravidez, bebês e crianças pequenas, pessoas com doenças crônicas ou preexistentes, pessoas em tratamento para doenças específicas e idosos.

Quais são as regras para coparticipação?

As regras são muitas e vale a pena entender para analisar a viabilidade ou não. Elas estão em um documento da ANS: Resolução Normativa nº 433. Confira abaixo as principais:

Valores

1. Percentuais: Os percentuais do coparticipação variam entre 10% e 30%. Porém não devem ultrapassar 40% dos custos do procedimento.

2. Valor fixo: Algumas seguradoras trabalham com um valor fixo tipo franquia.

3. Limite: para cada tipo de consulta, exame possui um limite máximo de coparticipação. É proibido a cobrança do valor integral do serviço.

4. O valor máximo a ser pago pela coparticipação não pode ultrapassar o valor correspondente à própria mensalidade do plano (limite mensal) e/ou a 12 mensalidades no ano (limite anual).

Importante: é proibido uso de coparticipação diferenciado por doença ou patologia e as informações devem ser detalhadas no contrato.

Consultas

As primeiras 4 consultas por ano realizadas com médico generalista (pediatria, clínica geral, médico de família, geriatria, ginecologia) são isentas de coparticipação.

Internações

Nas internações e atendimentos em Pronto Socorro (PS) será cobrado um valor fixo e único por evento, não importando a quantidade de exames, dias de internação e  procedimentos realizados. Este valor não pode ultrapassar 50% do valor da mensalidade.

Exames preventivos são isentos de coparticipação:

• Mamografia em mulheres de 40 a 69 anos: 1 exame a cada 2 anos.

• Citologia oncótica cérvico-uterina em mulheres de 21 a 65 anos: 1 exame por ano.

• Sangue oculto nas fezes em adultos de 50 a 75 anos: 1 exame ao ano.

• Colonoscopia em adultos de 50 a 75 anos.

• Glicemia de jejum: 1 exame ao ano para pacientes acima de 50 anos.

• Hemoglobina glicada: 2 exames ao ano para pacientes diabéticos.

• Lipidograma em homens acima de 35 anos e mulheres acima de 45 anos: 1 exame ao ano.

• Teste HIV e sífilis: 1 exame ao ano.

Tratamentos crônicos

Existem mais de 250 procedimentos nos quais não podem ser cobrados coparticipação. Entre eles: hemodiálise, radioterapia e quimioterapia intravenosa e oral, hemoterapia crônica e imunobiológicos para doenças definidas nas Diretrizes de Utilização (DUTs).

Exames de pré-natal

• Sorologia para sífilis, hepatites e HIV

• Ferro sérico

• Citologia cérvico-uterina

• Cultura de urina

• Tipagem sanguínea (ABO) e RH

• Pelo menos 3 exames de ultrassonografia

• EAS

• Glicemia de jejum

• Teste de COMBS direto

• 1 consulta de obstetrícia

• Toxoplasmose

Exames de triagem neonal

• Teste do pezinho.

• Teste da orelhinhas.

• Teste do olhinho.

• Teste do coraçãozinho.

Exames comuns

A coparticipação é cobrada por cada item realizado no exame e não pela coleta. Por exemplo em um check up será necessário realizar em torno de 10 a 15 exames como hemograma, triglicerídeos, Colesterol, Glicose, TSH e etc. E, cada um destes itens terá um valor de coparticipação.

Para saber tudo sobre coparticipação, o ideal é consultar a ANS.

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