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PLANOS DE SAÚDE

O que é coparticipação?

Tire todas as suas dúvidas sobre o que é e como funciona a coparticipação nos planos de saúde.

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Fernando Garcia

A coparticipação em planos de saúde é algo relativamente novo e surgiu basicamente por 2 motivos: tornar as mensalidades dos planos de saúde mais acessíveis (menor valor) e diminuir o uso inadequado ou excesso de utilização do plano de saúde (consequentemente diminuir a sinistralidade). Hoje em dia, mais de 52% dos planos de saúde no Brasil são planos com coparticipação.

O que é coparticipação em Plano de Saúde?

Coparticipação= ação de participar com alguém em alguma coisa.

Coparticipação em plano de saúde: é o pagamento pelo titular ou dependente de um percentual por cada procedimento realizado através do plano de saúde além do pagamento da mensalidade.

Quando ocorre a coparticipação?

A coparticipação ocorre apenas quando o segurado utiliza o plano de saúde realizandoConsultas, Atendimento em Pronto Socorro, Exames Complementares, Terapias etc.

Quais são as vantagens e desvantagens de um plano de saúde com coparticipação?

As principais vantagens são:

  • A mensalidade do plano é mais em conta,
  • A cobertura é a mesma de um plano sem coparticipação.

E as desvantagens:

  • Custos inesperados;
  • Gastos com a mensalidade de plano de saúde variável mês a mês,
  • Adiamento de consultas e exames em virtude do pagamento de coparticipação.

Veja um exemplo da economia:

Plano de Saúde sem coparticipação: R$ 930,00

Plano de Saúde com coparticipação: R$ 700,00

Diferença mensal: R$ 230,00

Diferença anual: R$ 2.760,00

Planos de Saúde com coparticipação são sempre a melhor opção?

Depende. É uma boa opção se você não utiliza com frequência o plano de saúde seja com consultas ou exames, não precisa de acompanhamento médico mensal ou periódico e, não possui doenças crônicas ou pré-existentes.

Pode não ser uma boa opção se você: está grávida, possui bebê e/ou criança pequena, possui doenças crônicas ou preexistentes, está em tratamento para doenças específicas ou é idoso. Por que? Pois nestas situações quase sempre utilizamos mais o plano de saúde.

Coparticipação é a mesma coisa que contribuição?

Não, a coparticipação não é considerada contribuição conforme os artigos 30 e 31 da lei 8656/98 e, por isso é amplamente utilizada pelas empresas. Contribuição é quando o funcionário paga parte da mensalidade do plano de saúde independente do uso e geralmente descontada em folha de pagamento. E, coparticipação quando paga parte do procedimento realizado. 

Qual o prazo para cobrança de coparticipação em plano de saúde?

Os valores referentes à coparticipação quando utilizada a rede credenciada, geralmente são cobrados na mensalidade do mês seguinte à utilização e, quando houver reembolso, o valor da coparticipação será descontado diretamente do valor a ser reembolsado ao segurado. Porém os planos de saúde têm até 90 dias para fazer a cobrança.

Quais são os planos de saúde com coparticipação?

Boa parte das seguradoras oferece hoje em dia planos com coparticipação para empresas. No site da Benefy: www.benefy.com.br você consegue acessar todas as principais seguradoras e os respectivos planos de saúde.

Como funciona a coparticipação no caso de internação?

A internação é um ponto crítico na decisão pela opção ou não de plano de saúde com coparticipação. Em internações, a ANS determina que os valores cobrados para atendimentos realizados em pronto-socorro e em regime de internação sejam fixos e, no caso do pronto-socorro, o valor máximo para coparticipação deverá ser até a metade da mensalidade do plano. Já no caso de internação, o limite para franquia ou coparticipação é o valor da mensalidade.

Veja um exemplo:

  • Mensalidade do plano: R$ 400,00
  • Coparticipação para atendimento de emergência: valor máximo de R$ 200,00
  • Coparticipação para internação: valor máximo de R$ 400,00

Em caso de um atendimento de emergência se tornar uma internação, pode ser cobrada coparticipação pelos dois eventos?

Não.Segundo a norma da ANS, o valor cobrado será o referente à internação.

Existem regras para a coparticipação?

Sim, e as regras são muitas. Confira as mais importantes abaixo e, se quiser conhecer todas acesse: ANS: Resolução Normativa nº 433.  

1. Percentual:

O percentual máximo de cobrança de coparticipação não pode ultrapassar 40% do valor dos procedimentos.

2. Limites:

  • Limite mensal: o beneficiário não pode pagar mais do que o valor da mensalidade em coparticipação no mês;
  • Limite anual: o beneficiário não pode pagar mais do que o valor de 12 mensalidades em coparticipação no período de um ano;
  • Limite pra consulta: para cada tipo de consulta, exame possui um limite máximo de coparticipação. É proibido a cobrança do valor integral do serviço. 

Veja um exemplo:

  • Mensalidade do Plano: R$ 200,00
  • Valor do Exame: R$ 1.000,00
  • Coparticipação máxima: R$ 400,00 (40%)
  • Pagamento: R$ 400,00 em 2 vezes (limite da mensalidade)

No caso do limite mensal, o valor restante pode ser parcelado nos meses seguintes. No entanto, quando é ultrapassado o teto anual (chamado de exposição financeira pela ANS), os custos da utilização do plano de saúde serão integralmente pagos pela operadora, sendo vedada a cobrança do valor excedente no ano subsequente.

3. Pronto Socorro:

Em caso de atendimento no pronto-socorro só poderá ser cobrado o valor fixo e único, não podendo ultrapassar 50% do valor da mensalidade.

4. Diferenciação:

É proibido uso de coparticipação diferenciado por doença ou patologia e as informações devem ser detalhadas no contrato. 

5. Informação:

As operadoras devem divulgar o extrato de utilização dos procedimentos com os valores em seu site. 

6. Exames comuns:

A coparticipação é cobrada por cada item realizado no exame e não pela coleta.Por exemplo: em um check-up será necessário realizar em torno de 10 a 15 exames como hemograma, triglicerídeos, Colesterol, Glicose, TSH e etc. Vale lembrar que cada um destes itens terá um valor de coparticipação.

A coparticipação pode ser cobrada em todos os procedimentos?

Não. A ANS listou 250 procedimentos que devem ser integralmente arcados pelas operadoras. Os principais são:

1. Consultas:

As primeiras 4 consultas por ano realizadas com médico generalista (pediatria, clínica geral, médico de família, geriatria, ginecologia) são isentas de coparticipação.

2. Internações:

Nas internações e atendimentos em Pronto Socorro (PS) será cobrado um valor fixo e único por evento, não importando a quantidade de exames, dias de internação e procedimentos realizados. Este valor não pode ultrapassar 50% do valor da mensalidade.

3. Exames preventivos isentos de coparticipação:

  • Mamografia em mulheres de 40 a 69 anos: 1 exame a cada 2 anos,
  • Citologia oncótica cérvico-uterina em mulheres de 21 a 65 anos: 1 exame por ano,
  • Sangue oculto nas fezes em adultos de 50 a 75 anos: 1 exame ao ano,
  • Colonoscopia em adultos de 50 a 75 anos,
  • Glicemia de jejum: 1 exame ao ano para pacientes acima de 50 anos,
  • Hemoglobina glicada: 2 exames ao ano para pacientes diabéticos,
  • Lipidograma em homens acima de 35 anos e mulheres acima de 45 anos: 1 exame ao ano,
  • Teste HIV e sífilis: 1 exame ao ano.

4. Tratamentos crônicos:

  • Hemodiálise,
  • Radioterapia e quimioterapia intravenosa e oral,
  • Hemoterapia crônica e imunobiológicos para doenças definidas nas Diretrizes de Utilização (DUTs).

5. Exames de pré-natal:

  • Sorologia para sífilis, hepatites e HIV,
  • Ferro sérico,
  • Citologia cérvico-uterina,
  • Cultura de urina,
  • Tipagem sanguínea (ABO) e RH,
  • Pelo menos 3 exames de ultrassonografia,
  • EAS,
  • Glicemia de jejum,
  • Teste de COMBS direto,
  • 1 consulta de obstetricia,
  • Toxoplasmose.

6. Exames de triagem neonal:

  • Teste do pezinho,
  • Teste da orelhinha,
  • Teste do olhinho,
  • Teste do coraçãozinho.

E como fica o Imposto de Renda?

Se você faz a Declaração Completa do Imposto de Renda saiba que poderá deduzir uma boa parte dos gastos que teve com a coparticipação nos Planos de Saúde. Mas apenas os gastos que teve e não o que a empresa pagou por você.

É possível declarar no Imposto de Renda o plano de saúde que a empresa me oferece?

 Depende. Se o plano de saúde empresarial oferecido for pago 100% pela empresa e não tiver coparticipação, NÃO é possível a dedução. Se o plano de saúde empresarial oferecido for pago 100% pela empresa e tiver coparticipação, você poderá deduzir apenas os valores pagos pela coparticipação que não foram reembolsados.

É possível declarar Plano de Saúde com coparticipação pago pela empresa no imposto de renda?

Sim. Para isso, você deve incluir na sessão “Pagamentos Efetuados”, os valores pagos por você como coparticipação excluindo os valores da mensalidade pagos pela empresa e os valores reembolsados pela seguradora. É importante reforçar que que não há dedução em casos nos quais o plano é empresarial e os gastos são completamente cobertos pela empresa.

Como faço a declaração de reembolso parcial no caso de plano de saúde com coparticipação?

Se o reembolso for parcial, o valor dedutível como despesa médica é a diferença entre o valor gasto e o reembolsado. Na ficha Pagamentos Efetuados da declaração, no campo “Valor pago”, deve ser informado o valor total da despesa paga e no campo “Parcela não dedutível/valor reembolsado” o valor reembolsado.

Quais gastos com saúde posso deduzir do imposto de renda?

  • Consultas médicas: independente da especialidade inclusive despesas com dentistas, fisioterapia, psicologia, terapia ocupacional, fonoaudiologia, entre outros;
  • Exames: exames feitos em laboratórios ou em clínicas,
  • Tratamentos de Fertilização in vitro (somente do paciente);
  • Despesas hospitalares: internações e procedimentos e intervenções em UTI;
  • Parto;
  • Aparelhos e próteses ortopédicas: inclusive aparelhos destinados a correções de desvios da coluna ou algum problema em membros e articulações como braços e pernas mecânicos, andadores, palmilhas e calçados ortopédicos;
  • Aparelhos e próteses dentárias;
  • Cirurgias plásticas: (finalidade estética ou reparadora);
  • Materiais cirúrgicos: como marca-passos, parafusos e placas são dedutíveis, desde que estejam declarados na fatura do hospital;
  • Assistência social, massagistas e enfermeiros:  desde que sejam necessárias em decorrência de casos de internação e estejam discriminadas na fatura do hospital;
  • Despesas médicas no exterior: em casos de internações ou atendimento no exterior, os valores pagos devem ser convertidos para a moeda do país onde os procedimentos foram realizados. Posteriormente, devem ser convertidos para real, conforme a cotação do Banco Central;
  • Internação na própria residência: será dedutível apenas se estiver discriminada na fatura emitida pelo hospital;
  • Internação em casa de repouso: pode ser dedutível desde que o local seja um hospital com licença de funcionamento comprovado.

Quais gastos com saúde não posso deduzir do imposto de renda?

  • Exames de DNA;
  • Despesas com acompanhante na internação;
  • Passagem e hospedagem para tratamento medico;
  • Vacinas;
  • Despesas não inclusas na fatura do hospital ou clínica.

Posso deduzir os gastos com coparticipação no Plano de Saúde dos meus dependentes?

 Sim, desde que o seu dependente já conste como tal no imposto de renda na ficha Dependentes ou Alimentandos. Ou seja, não é possível incluir gastos com pais, filhos ou cônjuges que constam como dependentes no plano de saúde, mas não na declaração. Se isso for feito, pode ser que entre na “malha fina”.

Onde encontro o informe de rendimentos do meu plano de saúde?

A maioria das seguradoras disponibiliza os informes de rendimento no próprio site na área de beneficiário. Mas caso não encontre é só entrar em contato pela Central de Atendimento e solicitar o envio do documento por email.

Todas as despesas dedutíveis precisam ser comprovadas?

Sim. Todas as despesas dedutíveis declaradas precisam ser comprovadas por recibo, nota fiscal ou informe de rendimentos. É necessário guardar os comprovantes por no mínimo05 anos… principalmente para apresentá-los se “cair na malha fina”.

Se você ainda tem dúvidas sobre planos com coparticipação nos encaminhe uma mensagem para i email contato@benefy.com.br e, se quiser entender tudo sobre o tema, consulte a ANS.

Encontre agora o plano de saúde ideal para a sua empresa.

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