A
Abrangência Geográfica
Área de atuação do plano de saúde onde a operadora garante as coberturas contratadas. Pode ser nacional, estadual, municipal ou regional (grupo de estados ou de municípios).
Administradora de Benefícios
Empresa responsável por contratar planos coletivos de saúde e odontológicos para pessoas físicas ou jurídicas que pertencem a uma entidade de classe (sindicatos, conselho de classe profissional, etc.) como por exemplo a Qualicorp.
Agravo
Acréscimo temporário no valor do plano de saúde, oferecido ao cliente que se declare portador de doenças ou lesões preexistentes, para que este tenha direito integral à cobertura contratada, excluindo assim a cobertura parcial temporária.
Agrupamento de contratos (Pool de Risco)
União de contratos com menos de 30 vidas com a finalidade de viabilizar a aplicação de um reajuste anual único a todos os contratos pertencentes ao grupo.
ANS
Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). Órgão do governo responsável por regular o mercado privado de planos de saúde no Brasil.
Apólice
Contrato de plano de saúde.
Área de atuação do produto
Municípios ou estados de cobertura do plano de saúde de acordo com a área geográfica de abrangência.
Ex.: um produto que oferece cobertura em todos os municípios do estado do Rio de Janeiro e em todos os municípios do estado de São Paulo possui: a) Área geográfica de abrangência: “grupo de estados”; e b) Área de atuação: os estados do Rio de Janeiro e de São Paulo.
Já os produtos com área geográfica de abrangência nacional possuem área de atuação em todo o território nacional.
Auditoria médica/odontológica
Equipe médica ou odontológica que avalia previamente os procedimentos solicitados, audita posteriormente prontuários e contas e realiza perícias em beneficiários.
Autorização
Documento (físico ou eletrônico) que autoriza o beneficiário a utilizar determinado serviço do plano, bem como habilita o prestador de serviço a cobrar posteriormente por sua realização.
Autorização prévia de procedimento
Autorização solicitada antes da realização de determinados procedimentos de saúde.
B
Beneficiário
Pessoa que contrata o plano de saúde. Pode ser o titular ou dependente (agregado ao titular).
Break even
Valor máximo de sinistralidade aceitável em uma apólice - 70%. Caso a sinistralidade passe do valor do break even, o reajuste anual do plano poderá ser superior à taxa de inflação médica.
C
Carência
Prazo em que o beneficiário permanece no plano sem direito a determinadas coberturas previstas em contrato. A carência existe apenas para planos de adesão e empresariais com até 30 vidas. Ex.: 24 horas, para atendimentos de urgência e emergência, até 300 dias, no caso de partos.
Carta de Permanência
Carta que declara o tempo de permanência do beneficiário no plano de saúde vigente. Solicitada para a análise de carência no momento de contratação de um novo plano de saúde.
CID
Classificação Internacional de Doenças. Nomenclatura utilizada para cada uma das doenças.
Co-participação
Valor pago por um beneficiário sempre que utilizar algum serviço coberto pelo seu plano (caso o plano seja com co-participação). Esse valor vai depender do tipo de procedimento (consulta, exame, etc.), prestador escolhido (hospital ou especialista) e da apólice com a seguradora.
Cobertura
Garante a prestação de serviços conforme determinado no contrato. Pode compreender procedimentos clínicos, cirúrgicos, obstétricos e odontológicos, além dos atendimentos de urgência e emergência.
Cobertura parcial temporária (CPT)
Restrição na cobertura do plano de saúde aplicada pelas operadoras no caso de doença ou lesão preexistente. O prazo máximo é de 24 meses e neste período não cobre: procedimentos cirúrgicos, leitos de alta tecnologia e procedimentos de alta complexidade diretamente relacionados à doença ou lesão preexistente.
Corretor de plano de saúde
Profissional ou empresa habilitada pela SUSEP que intermedia a contratação de seguros entre as operadoras e as empresas.
D
Declaração de Saúde
Questionário de saúde preenchido pelo beneficiário no momento da contratação de um plano. A declaração informa a operadora sobre as doenças ou lesões que os beneficiários já possuem. Ex.: miopia, câncer, diabetes, problemas cardíacos, etc. A omissão da informação poderá acarretar a suspensão ou rescisão do contrato após sua constatação. É com base neste documento que se determinam as CPTs (carências).
Dependentes
Pessoa relacionada ao beneficiário titular por grau de parentesco que tem direito ao plano de saúde. Ex. Cônjuge ou filho.
Doenças Pré-Existentes
Doenças que o beneficiário já possui no momento da contratação do plano de saúde.
E
Elegibilidade
Condição que determina se uma pessoa ou empresa pode ser aceita pela seguradora de plano de saúde. Ex.: MEI é elegível apenas com mais de 6 meses de abertura da empresa.
Enfermaria
Modalidade de plano de saúde que em caso de internação, os beneficiários ficam em quarto compartilhado com até 3 pessoas.
Entrevista médica qualificada
Orientação ao beneficiário, realizado por medico credenciado pela operadora, antes ou por ocasião da contratação do plano, para o correto preenchimento da declaração de saúde e para esclarecer sobre questões relativas aos direitos da cobertura.
Estipulante
Nome dado a empresa contratante que é responsável pelas obrigações do grupo de segurados perante a operadora.
Exclusão
Exclusão de beneficiários do plano de saúde devido ao desligamento, demissão ou até mesmo desejo próprio.
F
G
Garantia de Atendimento
Compromisso de oferecer aos beneficiários acesso a serviços e procedimentos definidos no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).
H
Hospital dia
Atendimento hospitalar que não possui pernoite em leito hospitalar.
I
Implementação/Ativação
Processo realizado quando uma empresa adquire um plano de saúde desde o envio de documentação até o acesso as carteirinhas do plano de saúde.
Inclusão
Inclusão de beneficiários do plano de saúde como titular ou dependente. Ex.: nascimento de filho, novas contratações etc.
Inflação Médica
Variação anual de custo com procedimentos médicos, como consultas, exames e internações.
J
K
L
M
Movimentação
Inclusão, exclusão ou qualquer outra alteração de plano de saúde.
N
O
Operadora
Uma empresa registrada na ANS que opera e comercializa planos de saúde.
P
Plano Ambulatorial
Plano de saúde que compreende os atendimentos e procedimentos realizados em consultório ou ambulatório, não incluindo: internação hospitalar (período superior a 12 horas), recuperação pós-anestésica, unidade de tratamento intensivo (UTI), centro de tratamento intensivo (CTI) e similares.
Plano Coletivo Empresarial
Plano de saúde oferecido por uma empresa onde o beneficiário titular possui vincula como sócios, administradores, colaboradores CLT e seus dependentes, demitidos, aposentados que tenham sido vinculados anteriormente à pessoa jurídica contratante.
Plano Coletivo por Adesão
Plano de saúde para pessoas que mantenham vínculo com: conselhos profissionais e entidades de classe de acordo com a profissão, sindicatos, centrais sindicais e respectivas federações e confederações; associações profissionais legalmente constituídas; cooperativas que congreguem membros de categorias ou classes de profissões regulamentadas.
Plano Hospitalar
Plano de saúde que não inclui procedimentos ambulatoriais e consultas. O plano hospitalar pode ser com ou sem obstetrícia.
Plano de Saúde Compulsório
Contratação do plano de saúde com todos os colaboradores da empresa que constam no contrato social e no FGTS. Normalmente os planos compulsórios possuem um custo mais baixo que os planos de livre adesão.
É importante conhecer as regras de cada operadora pois em algumas operadoras é possível justificar a não adesão de pessoas que já possuam outros planos de saúde e, em outras é necessário a adesão compulsória de todos os dependentes.
Plano de Saúde Livre Adesão
Modalidade de plano na qual a empresa dá opção para seus colaboradores entrarem ou não no plano de saúde empresarial.
Portabilidade
Possibilidade de contratar um plano de saúde da mesma operadora ou de uma operadora diferente, sem necessidade de cumprir novos períodos de carência. É importante se atentar as regras de portabilidade:
• Período mínimo de permanência no plano anterior: 2 anos
• Para isenção total (incluindo CPTs): 3 anos
• Plano anterior tem que estar ativo no ato da contratação
• Plano anterior tem que ser superior ou compatível com o contratado
Ocorre quando se contrata um novo plano de saúde, compatível com o anterior. Se respeitado o prazo de permanência, o beneficiário não precisa cumprir novos períodos de carência.
Prêmio
Pagamento mensal (mensalidade) realizado à operadora pela empresa para ter direito ao plano de saúde.
Q
R
Reajuste anual
Os planos de saúde são reajustados uma vez ao ano sempre no aniversário do contrato (mês em que o contrato foi assinado). A maneira como o reajuste é determinado varia dependendo do plano de saúde e do que foi determinado em contrato (break-even da apólice).
Reajuste por faixa etária
Além do reajuste anual o plano pode ser reajustado através da mudança de faixa etária. As faixas etárias são estabelecidas de acordo com o risco inerente às idades que as compõem e os percentuais de variação entre elas devem estar expressamente previstos em contrato.
Rede Credenciada
Um grupo de prestadores contratados pelo plano de saúde para prestar serviços aos participantes de um plano de saúde. Estão entre eles: hospitais, clínicas, médicos especialistas, laboratórios entre outros.
Reembolso
Ressarcimento das despesas feitas pelo beneficiário junto ao prestador de serviço, de acordo com o estabelecido no contrato do plano privado de assistência à saúde. É uma maneira de fazer um atendimento médico fora da rede credenciada do plano de saúde e receber de volta o valor acordado em contrato. O reembolso se aplica a qualquer serviço, mas o valor exato só é obtido pedindo uma prévia para a operadora (no caso de consultas simples existe uma tabela fixa). Por lei a operadora tem um prazo de até 30 dias após a entrega da comprovação da despesa para efetuar o pagamento.
Regulamento do Plano
Documento no qual estão descritos direitos e obrigações de beneficiários e das operadoras, bem como informações e orientações sobre padrões e processos relacionados ao plano de saúde.
Remissão
Dispensa de pagamento da mensalidade/prêmio, por prazo contratualmente estipulado, no caso da ocorrência de um fato futuro e incerto contratualmente previsto. Ex.: falecimento de titular. Neste caso o dependente não paga a mensalidade do plano por um tempo determinado e, continua com acesso.
Retaguarda de hospitais
Equipe de retaguarda é formada por médicos de diferentes especialidades que atuam no Pronto Atendimento, na Unidade de internação e na UTI de determinado hospital quando há a necessidade de uma avaliação. Esses médicos não estão contratados do hospital e nem da rede credenciada do plano mas estão a disposição para qualquer suporte pois são os melhores profissionais brasileiros ou estrangeiros no assunto.
Rol de procedimentos
Cobertura mínima obrigatória de procedimentos e eventos em saúde que deve ser garantida pela operadora de plano de saúde de acordo com a segmentação do plano de saúde contratado. O O Rol é atualizado a cada dois anos pela ANS.
S
Segmentação assistencial
É a cobertura contratada. Pode ser ambulatorial, hospitalar (com e sem obstetrícia) e odontológica.
Seguro Saúde
Também conhecido como plano de saúde. Existem tipos diferentes de planos:
• Plano individual: produto direcionado para pessoas físicas (indivíduos), podendo ser contratado para uma vida;
• Plano coletivo por adesão: produto direcionado para pessoa física que se encaixa em alguma categoria coletiva (sindicatos, por exemplo), sempre comercializados por administradoras de benefícios;
• Plano PME I: produto voltado para pequenas e médias empresas, geralmente com número mínimo de 2 vidas e máximo de 29 vidas;
• Plano PME II: produto voltado para pequenas e médias empresas, geralmente com número mínimo de 29 vidas e máximo de 99 vidas;
• Plano Empresarial: produto voltado para grandes empresas, geralmente com número mínimo de 100 vidas.
Segurado
É o beneficiário de plano de saúde. Existem diferentes nomenclaturas para segurado: consumidor, beneficiário, usuário, titular, dependente mas, são as pessoas que possuem contrato assinado com a operadora do plano de saúde.
Seguradora
Empresa que opera o seguro saúde.
Sinistralidade
É basicamente o custo que a operadora teve com os beneficiários dividido pelos prêmios (mensalidades) recebidos pelos mesmos beneficiários. Normalmente expresso em % e, determinante para o aumento do plano no aniversário da apólice.
T
Tabela de Preço
É tabela que contém os preços dos planos de saúde destinados a empresas de até 30 vidas.
Titular
É o principal beneficiário do plano de saúde que tem vínculo direto com a estipulante da apólice (normalmente empregatício ou societário).
U
V
Vidas
Número total de pessoas na apólice entre titulares e dependentes.
