Glossário: Plano de Saúde de A a Z.

A

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Abrangência Geográfica

Área de atuação do plano de saúde onde a operadora garante as coberturas contratadas. Pode ser nacional, estadual, municipal ou regional (grupo de estados ou de municípios).

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Administradora de Benefícios

Empresa responsável por contratar planos coletivos de saúde e odontológicos para pessoas físicas ou jurídicas que pertencem a uma entidade de classe (sindicatos, conselho de classe profissional, etc.) como por exemplo a Qualicorp.

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‍Agravo

Acréscimo temporário no valor do plano de saúde, oferecido ao cliente que se declare portador de doenças ou lesões preexistentes, para que este tenha direito integral à cobertura contratada, excluindo assim a cobertura parcial temporária.

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Agrupamento de contratos (Pool de Risco)

União de contratos com menos de 30 vidas com a finalidade de viabilizar a aplicação de um reajuste anual único a todos os contratos pertencentes ao grupo.

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ANS

Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). Órgão do governo responsável por regular o mercado privado de planos de saúde no Brasil.

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Apólice

Contrato de plano de saúde.

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Área de atuação do produto

Municípios ou estados de cobertura do plano de saúde de acordo com a área geográfica de abrangência.

Ex.: um produto que oferece cobertura em todos os municípios do estado do Rio de Janeiro e em todos os municípios do estado de São Paulo possui: a) Área geográfica de abrangência: “grupo de estados”; e b) Área de atuação: os estados do Rio de Janeiro e de São Paulo.

Já os produtos com área geográfica de abrangência nacional possuem área de atuação em todo o território nacional.

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Auditoria médica/odontológica

Equipe médica ou odontológica que avalia previamente os procedimentos solicitados, audita posteriormente prontuários e contas e realiza perícias em beneficiários.

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Autorização

Documento (físico ou eletrônico) que autoriza o beneficiário a utilizar determinado serviço do plano, bem como habilita o prestador de serviço a cobrar posteriormente por sua realização.

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Autorização prévia de procedimento

Autorização solicitada antes da realização de determinados procedimentos de saúde.

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B

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Beneficiário

Pessoa que contrata o plano de saúde. Pode ser o titular ou dependente (agregado ao titular).

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Break even

Valor máximo de sinistralidade aceitável em uma apólice - 70%. Caso a sinistralidade passe do valor do break even, o reajuste anual do plano poderá ser superior à taxa de inflação médica.

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C

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Carência

Prazo em que o beneficiário permanece no plano sem direito a determinadas coberturas previstas em contrato. A carência existe apenas para planos de adesão e empresariais com até 30 vidas. Ex.: 24 horas, para atendimentos de urgência e emergência, até 300 dias, no caso de partos.

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Carta de Permanência

Carta que declara o tempo de permanência do beneficiário no plano de saúde vigente. Solicitada para a análise de carência no momento de contratação de um novo plano de saúde.

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CID

Classificação Internacional de Doenças. Nomenclatura utilizada para cada uma das doenças.

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Co-participação

Valor pago por um beneficiário sempre que utilizar algum serviço coberto pelo seu plano (caso o plano seja com co-participação). Esse valor vai depender do tipo de procedimento (consulta, exame, etc.), prestador escolhido (hospital ou especialista) e da apólice com a seguradora.

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Cobertura

Garante a prestação de serviços conforme determinado no contrato. Pode compreender procedimentos clínicos, cirúrgicos, obstétricos e odontológicos, além dos atendimentos de urgência e emergência.

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Cobertura parcial temporária (CPT)

Restrição na cobertura do plano de saúde aplicada pelas operadoras no caso de doença ou lesão preexistente. O prazo máximo é de 24 meses e neste período não cobre: procedimentos cirúrgicos, leitos de alta tecnologia e procedimentos de alta complexidade diretamente relacionados à doença ou lesão preexistente.

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Corretor de plano de saúde

Profissional ou empresa habilitada pela SUSEP que intermedia a contratação de seguros entre as operadoras e as empresas.

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D

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Declaração de Saúde

Questionário de saúde preenchido pelo beneficiário no momento da contratação de um plano. A declaração informa a operadora sobre as doenças ou lesões que os beneficiários já possuem. Ex.: miopia, câncer, diabetes, problemas cardíacos, etc. A omissão da informação poderá acarretar a suspensão ou rescisão do contrato após sua constatação. É com base neste documento que se determinam as CPTs (carências).

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Dependentes

Pessoa relacionada ao beneficiário titular por grau de parentesco que tem direito ao plano de saúde. Ex. Cônjuge ou filho.

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Doenças Pré-Existentes

Doenças que o beneficiário já possui no momento da contratação do plano de saúde.

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E

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Elegibilidade

Condição que determina se uma pessoa ou empresa pode ser aceita pela seguradora de plano de saúde. Ex.: MEI é elegível apenas com mais de 6 meses de abertura da empresa.

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Enfermaria

Modalidade de plano de saúde que em caso de internação, os beneficiários ficam em quarto compartilhado com até 3 pessoas.

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‍Entrevista médica qualificada

Orientação ao beneficiário, realizado por medico credenciado pela operadora, antes ou por ocasião da contratação do plano, para o correto preenchimento da declaração de saúde e para esclarecer sobre questões relativas aos direitos da cobertura.

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‍Estipulante

Nome dado a empresa contratante que é responsável pelas obrigações do grupo de segurados perante a operadora.

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Exclusão

Exclusão de beneficiários do plano de saúde devido ao desligamento, demissão ou até mesmo desejo próprio.

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F

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G

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Garantia de Atendimento

Compromisso de oferecer aos beneficiários acesso a serviços e procedimentos definidos no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).

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H

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Hospital dia

Atendimento hospitalar que não possui pernoite em leito hospitalar.

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I

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Implementação/Ativação

Processo realizado quando uma empresa adquire um plano de saúde desde o envio de documentação até o acesso as carteirinhas do plano de saúde.

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Inclusão

Inclusão de beneficiários do plano de saúde como titular ou dependente. Ex.: nascimento de filho, novas contratações etc.

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Inflação Médica

Variação anual de custo com procedimentos médicos, como consultas, exames e internações.

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J

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K

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L

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M

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Movimentação

Inclusão, exclusão ou qualquer outra alteração de plano de saúde.

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N

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O

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Operadora

Uma empresa registrada na ANS que opera e comercializa planos de saúde.

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P

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Plano Ambulatorial

Plano de saúde que compreende os atendimentos e procedimentos realizados em consultório ou ambulatório, não incluindo: internação hospitalar (período superior a 12 horas), recuperação pós-anestésica, unidade de tratamento intensivo (UTI), centro de tratamento intensivo (CTI) e similares.

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Plano Coletivo Empresarial

Plano de saúde oferecido por uma empresa onde o beneficiário titular possui vincula como sócios, administradores, colaboradores CLT e seus dependentes, demitidos, aposentados que tenham sido vinculados anteriormente à pessoa jurídica contratante.

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Plano Coletivo por Adesão

Plano de saúde para pessoas que mantenham vínculo com: conselhos profissionais e entidades de classe de acordo com a profissão, sindicatos, centrais sindicais e respectivas federações e confederações; associações profissionais legalmente constituídas; cooperativas que congreguem membros de categorias ou classes de profissões regulamentadas.

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Plano Hospitalar

Plano de saúde que não inclui procedimentos ambulatoriais e consultas. O plano hospitalar pode ser com ou sem obstetrícia.

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Plano de Saúde Compulsório

Contratação do plano de saúde com todos os colaboradores da empresa que constam no contrato social e no FGTS. Normalmente os planos compulsórios possuem um custo mais baixo que os planos de livre adesão.

É importante conhecer as regras de cada operadora pois em algumas operadoras é possível justificar a não adesão de pessoas que já possuam outros planos de saúde e, em outras é necessário a adesão compulsória de todos os dependentes.

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Plano de Saúde Livre Adesão

Modalidade de plano na qual a empresa dá opção para seus colaboradores entrarem ou não no plano de saúde empresarial.

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Portabilidade

Possibilidade de contratar um plano de saúde da mesma operadora ou de uma operadora diferente, sem necessidade de cumprir novos períodos de carência. É importante se atentar as regras de portabilidade:

• Período mínimo de permanência no plano anterior: 2 anos

• Para isenção total (incluindo CPTs): 3 anos

• Plano anterior tem que estar ativo no ato da contratação

• Plano anterior tem que ser superior ou compatível com o contratado

Ocorre quando se contrata um novo plano de saúde, compatível com o anterior. Se respeitado o prazo de permanência, o beneficiário não precisa cumprir novos períodos de carência.

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Prêmio

Pagamento mensal (mensalidade) realizado à operadora pela empresa para ter direito ao plano de saúde.

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Q

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R

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Reajuste anual

Os planos de saúde são reajustados uma vez ao ano sempre no aniversário do contrato (mês em que o contrato foi assinado). A maneira como o reajuste é determinado varia dependendo do plano de saúde e do que foi determinado em contrato (break-even da apólice).

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Reajuste por faixa etária

Além do reajuste anual o plano pode ser reajustado através da mudança de faixa etária. As faixas etárias são estabelecidas de acordo com o risco inerente às idades que as compõem e os percentuais de variação entre elas devem estar expressamente previstos em contrato.

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Rede Credenciada

Um grupo de prestadores contratados pelo plano de saúde para prestar serviços aos participantes de um plano de saúde. Estão entre eles: hospitais, clínicas, médicos especialistas, laboratórios entre outros.

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Reembolso

Ressarcimento das despesas feitas pelo beneficiário junto ao prestador de serviço, de acordo com o estabelecido no contrato do plano privado de assistência à saúde. É uma maneira de fazer um atendimento médico fora da rede credenciada do plano de saúde e receber de volta o valor acordado em contrato. O reembolso se aplica a qualquer serviço, mas o valor exato só é obtido pedindo uma prévia para a operadora (no caso de consultas simples existe uma tabela fixa). Por lei a operadora tem um prazo de até 30 dias após a entrega da comprovação da despesa para efetuar o pagamento.

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Regulamento do Plano

Documento no qual estão descritos direitos e obrigações de beneficiários e das operadoras, bem como informações e orientações sobre padrões e processos relacionados ao plano de saúde.

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Remissão

Dispensa de pagamento da mensalidade/prêmio, por prazo contratualmente estipulado, no caso da ocorrência de um fato futuro e incerto contratualmente previsto. Ex.: falecimento de titular. Neste caso o dependente não paga a mensalidade do plano por um tempo determinado e, continua com acesso.‍

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Retaguarda de hospitais

Equipe de retaguarda é formada por médicos de diferentes especialidades que atuam no Pronto Atendimento, na Unidade de internação e na UTI de determinado hospital quando há a necessidade de uma avaliação. Esses médicos não estão contratados do hospital e nem da rede credenciada do plano mas estão a disposição para qualquer suporte pois são os melhores profissionais brasileiros ou estrangeiros no assunto.

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Rol de procedimentos

Cobertura mínima obrigatória de procedimentos e eventos em saúde que deve ser garantida pela operadora de plano de saúde de acordo com a segmentação do plano de saúde contratado. O O Rol é atualizado a cada dois anos pela ANS.

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S

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Segmentação assistencial

É a cobertura contratada. Pode ser ambulatorial, hospitalar (com e sem obstetrícia) e odontológica.

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Seguro Saúde

Também conhecido como plano de saúde. Existem tipos diferentes de planos:

• Plano individual: produto direcionado para pessoas físicas (indivíduos), podendo ser contratado para uma vida;

• Plano coletivo por adesão: produto direcionado para pessoa física que se encaixa em alguma categoria coletiva (sindicatos, por exemplo), sempre comercializados por administradoras de benefícios;

• Plano PME I: produto voltado para pequenas e médias empresas, geralmente com número mínimo de 2 vidas e máximo de 29 vidas;

• Plano PME II: produto voltado para pequenas e médias empresas, geralmente com número mínimo de 29 vidas e máximo de 99 vidas;

• Plano Empresarial: produto voltado para grandes empresas, geralmente com número mínimo de 100 vidas.‍

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Segurado

É o beneficiário de plano de saúde. Existem diferentes nomenclaturas para segurado: consumidor, beneficiário, usuário, titular, dependente mas, são as pessoas que possuem contrato assinado com a operadora do plano de saúde.

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Seguradora

Empresa que opera o seguro saúde.

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Sinistralidade

É basicamente o custo que a operadora teve com os beneficiários dividido pelos prêmios (mensalidades) recebidos pelos mesmos beneficiários. Normalmente expresso em % e, determinante para o aumento do plano no aniversário da apólice.

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T

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Tabela de Preço

É tabela que contém os preços dos planos de saúde destinados a empresas de até 30 vidas.

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Titular

É o principal beneficiário do plano de saúde que tem vínculo direto com a estipulante da apólice (normalmente empregatício ou societário).

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Vidas

Número total de pessoas na apólice entre titulares e dependentes.

X

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