Guia rápido de contratação de planos de saúde.

Vai contratar um plano de saúde empresarial pela primeira vez? Sim? Então não deixe de ler nosso guia.

1. O que é um plano de saúde empresarial?

Um plano de saúde empresarial é aquele que é contratado usando um CNPJ. Caso a empresa seja uma MEI é preciso estar o CNPJ ativo e válido por pelo menos 06 meses.

2. Tipos de Contratações

No mercado de planos de saúde empresariais existem 02 tipos de contratações:


Compulsórias: são planos de saúde empresariais que devem ser feito com 100% dos sócios e diretores e/ou 100% dos funcionários. Ou seja, se entrar um novo sócio ou funcionário na empresa, ele(a) deve ser obrigatoriamente incluído no plano.

Livre Adesão: nesta categoria, tanto os sócios e/ou funcionários podem optar por aderir ou não ao plano de saúde.

3. Planos com ou sem Coparticipação

Coparticipação é o pagamento parcial do plano de saúde pelo colaborador da empresa por cada serviço utilizado: consultas, exames médicos ou procedimentos médicos. Ou seja, a mensalidade é paga normalmente pela empresa mas se o beneficiário for ao médico, ele pagará um percentual referente à utilização (coparticipação) quando chegar a próxima mensalidade. Se ele não usar o plano, ele não pagará nada e a empresa apenas a mensalidade.


Com a escolha por coparticipação, as mensalidades tendem a ser menores, diminuindo o custo do plano para a empresa. Ela foi desenvolvida com o objetivo de reduzir a utilização (sinistralidade) do plano e consequentemente obter menores reajustes anuais. Entretanto, para empresas com menos de 30 vidas isso não se aplica uma vez que o reajuste anual é calculado com base em todos os contratos da operadora/seguradora com menos de 30 vidas, visando reduzir os riscos financeiros. 

4. Coberturas

Existem 03 tipos de coberturas:


Ambulatorial: nesta cobertura está garantida a prestação de serviços de saúde que compreende consultas médicas em clínicas ou consultórios, exames, tratamentos e demais procedimentos ambulatoriais (não inclui internação hospitalar/cirurgias). Os atendimentos de emergência estão limitados até as primeiras 12 horas do atendimento.

Hospitalar sem Obstetrícia: garante a prestação de serviços de saúde que compreende consultas médicas em clínicas ou consultórios, exames, tratamentos demais procedimentos ambulatoriais. Além de garantir a prestação de serviços em regime de internação hospitalar/cirurgias, com exceção da atenção ao parto. A legislação não admite previsão de limite de tempo de internação.

Hospitalar com Obstetrícia: garante a prestação de serviços de saúde que compreende consultas médicas em clínicas ou consultórios, exames, tratamentos e demais procedimentos ambulatoriais. Além de garantir a prestação de serviços em regime de internação hospitalar/cirurgias, inclusive a atenção ao parto.

5. Abrangência

A abrangência é a área em que a operadora fica obrigada a garantir todas as coberturas de assistência à saúde contratadas. Existem 05 tipos:


• Nacional: em todo o território nacional;

• Estadual: em todos os municípios do Estado;

• Municipal: em um município específico;

• Grupo de Estados: em todos os municípios dos Estados que compõem o grupo, sendo que este deve conter pelo menos dois Estados, não atingindo a cobertura nacional;

• Grupo de Municípios: em mais de um município, de um ou mais Estados, desde que não ultrapasse o limite de 50% dos municípios de cada Estado.


Em geral, os planos de saúde com abrangência nacional e/ou regional possuem as melhores redes de atendimento. Fique atento para não decidir por um plano que possui uma abrangência limitada.

6. Tipos de Acomodações

A acomodação é usada no momento da internação seja decorrente de uma urgência que gera uma internação ou em decorrência de uma cirurgia eletiva. Durante a internação o paciente pode ficar em Quarto individual (também chamado de Apartamento) ou Enfermaria. Planos que não cobrem internação não têm padrão de acomodação (também chamados de planos sem Acomodação).


7. Rede de Atendimento

Verifique se o plano cobre procedimentos em hospitais, clínicas e consultórios, além de redes de exames laboratoriais mais próximo da empresa e/ou da residência de seus colaboradores.

8. Carências

A carência é o período previsto em contrato entre a assinatura e o acesso imediato do uso do serviços pelos segurados. Para empresas com 30 ou mais beneficiários não existe carência; porém para empresas com menos de 30 beneficiários, os prazos variam. Exemplo de carências:

  • Urgência e emergência: 24 horas
  • Consultas básicas: 07 dias (clínica, pediatria, ginecologia, obstetrícia e cirurgia geral)
  • Consultas com especialidades médicas: 14 dias
  • Procedimentos de complexidade alta: 21 dias
  • Consultas com outros profissionais do setor: 10 dias (nutricionista, fonoaudiólogo, fisioterapeuta, psicólogo)
  • Internação hospitalar: 21 dias
  • Gravidez: 300 dias

A maioria dos planos possui critérios de redução de carência. Sempre verifique essa possibilidade antes de adquirir um plano de saúde.

9. Vigência Contratual

A vigência do contrato é geralmente de 12 a 24 meses e será renovado automaticamente, salvo manifestação em contrário de qualquer das partes. No caso de renovação não cabe incidência de taxas ou qualquer período adicional de carências.

10. Reajustes de Preços

Os reajustes dos planos acontecem a cada ano na data de aniversário do contrato e para PMEs (empresas com menos de 30 vidas) são calculados com base em duas variáveis: Mudança de faixa etária e Utilização (sinistralidade).


Mudança de Faixa etária: a variação da mensalidade por mudança de faixa etária é o aumento decorrente de alteração de idade do beneficiário, segundo faixas e percentuais de variação dispostos em contrato e atendendo a RN 63/2003.

Utilização (sinistralidade): refere-se a quantidade de consultas médicas, despesas assistenciais, exames complementares, internações, outros atendimentos ambulatoriais, terapias. Vale lembrar que os maiores custos são com as Internações e, este valor interfere diretamente no percentual de reajuste da mensalidade.


IMPORTANTE: Para as empresas PME’s com menos de 30 vidas (entre titulares e dependentes), é utilizado um único índice de reajuste anual para todos os contratos com menos de 30 vidas da seguradora.

11. Portabilidade

Portabilidade de plano de saúde é direito da troca de plano por alguma insatisfação ou inadequação do serviço, sem precisar cumprir o período de carência (tempo mínimo).


Todos os clientes de planos de saúde empresarial passaram a ter direito a portabilidade para planos individuais/familiares ou coletivos de adesão, inclusive os profissionais demitidos ou aposentados. São eles que costumavam a passar por situações como serem obrigados a sair do plano empresarial para um do tipo individual, podendo perder nessa substituição a carência. A portabilidade ampliou o direito do beneficiário, que poderá escolher outro produto com sua cobertura protegida e sem carência.Para exercer o direito da portabilidade do plano de saúde é preciso seguir algumas regras gerais:


‍• Ano do plano: É necessário que o plano atual tenha sido contratado após dia primeiro de janeiro de 1999 ou ter sido adaptado à Lei de Planos de Saúde. Deve estar ativo e com as mensalidades, pagas.

‍• Carências: É preciso já ter cumprido o prazo de carência do plano atual.

‍• Prazo para portabilidade pela primeira vez: é preciso que tenha contratado o plano há mais de dois anos. Exceção: plano atual enquadrado em regime de Cobertura Parcial Temporária – CPT: mínimo de 3 anos.

‍• Prazo para portabilidade pela segunda vez: é preciso que tenha contratado o plano pelo prazo de um ano.

‍• Prazo de Portabilidade para demitidos: 60 dias a partir da data da ciência pelo beneficiário da extinção do seu vínculo com o plano de saúde.


12. Declaração de Saúde

Os planos de saúde solicitam o preenchimento da Declaração de Saúde dos titulares e de seus dependentes antes de formalizar os valores dos contratos empresariais. A Declaração de Saúde é um formulário com perguntas que investiga a preexistência de doenças ou lesões. Esse formulário tem que ser respondido pelo titular do plano que se responsabiliza também pelas respostas de todos os seus dependentes.

Não se deve omitir informações para não ter problemas de atendimento ou a recusa da operadora em um tratamento.

As operadoras e seguradoras podem ajustar o custo de seus planos para determinados clientes (empresas) com base na identificação de titulares/dependentes com preexistência de doenças graves.